Сколько состоят на учете у психиатра

Куда на консультацию к психиатру: диспансер или психиатрическая клиника

Дарья Варламова журналист, популяризатор науки

Многие люди не обращаются за психиатрической, а иногда и психологической помощью из боязни получить клеймо на всю жизнь или потому, что просто не знают, к кому идти и чего ожидать от консультации психиатра. Авторы книги "С ума сойти" не просто популярно объясняют разные психологические состояния и психиатрические диагнозы, но и составили краткий справочник на тот случай, если вам понадобятся психиатр или психотерапевт.

Чем отличаются психиатр и психотерапевт

Психиатр — специалист с медицинским образованием, который может и консультировать, и лечить, и определять дееспособность человека, и ставить официальный диагноз. Напрямую к нему обычно обращаются, только почувствовав какие-то серьезные "системные ошибки" в мышлении и поведении — странные скачки настроения, склонность к самоповреждению и суицидальные мысли, бредовые идеи и галлюцинации. В государственном лечебном учреждении у него еще и очень мало времени на каждого отдельного пациента — поэтому не стоит ожидать от такого врача детальной работы с вашими травмами из детства. Зато у психиатра больше знаний и опыта в лечении тяжелых диагнозов.

Психотерапевт — врач, который три года отработал психиатром, а потом прошел специальную переподготовку. Он может помочь как человеку, который долго не может оправиться от несчастной любви, так и больному с депрессией или расстройством личности. Такой специалист может использовать в лечении и психотерапевтические, и медикаментозные методы, может сочетать их.

Стоит учитывать, что психотерапевтом зачастую может назвать себя любой психолог, прошедший курсы переподготовки, поэтому стоит непременно поинтересоваться наличием медицинского образования и отношением к доказательной медицине.

Как проходит консультация у психиатра?

Что случится, если я попаду на прием к психиатру? Ничего страшного — вы просто побеседуете. Сам по себе поход к психиатру не означает автоматической постановки на учет, и для того, чтобы поставить диагноз, одной консультации недостаточно. Никто ведь не может гарантировать, что вы не ипохондрик, который начитался справочников по психическим расстройствам и нашел у себя пять заболеваний сразу.

В государственных психиатрических учреждениях существует два типа баз данных — для "легких" больных, чьи проблемы и особенности не опасны для общества (ваше попадание в эту категорию никого не касается, если только вами не заинтересуются спецслужбы), и то, что по старинке называется "учет" (формально такого термина в современной психиатрии уже нет), — для тех больных, которые потенциально могут стать нарушителями спокойствия.

Информация о вас может попасть в эти базы, только если вы обратитесь в психоневрологический диспансер (ПНД) или государственную психлечебницу — частнопрактикующие психиатры и врачи из платных клиник не обязаны фиксировать ваше состояние для общественных целей.

Но и в ПНД, если вы находитесь в ясном сознании, вас не могут поставить на учет без вашего согласия — а для этого вам надо будет указать данные паспорта и подписать определенные бумаги (нужно всегда внимательно изучать, что вы подписываете).

Кроме того, часто можно договориться с персоналом о платном приеме на условиях анонимности. В ходе беседы или нескольких бесед врач выяснит, насколько тяжела ваша ситуация, и при необходимости предложит психиатрическую помощь, которая может быть стационарной или амбулаторной.

Что такое амбулаторная психиатрическая помощь?

Существуют две формы амбулаторной помощи в государственных учреждениях — консультативно-лечебная и диспансерная. Первой вы пользуетесь добровольно — ходите к специалисту, когда чувствуете потребность, и можете перестать посещать его в любой момент. Она оказывается в том случае, если состояние больного не слишком тяжелое и прогноз благоприятный. В консультативную группу со временем вполне может перейти и пациент из другой категории — если его состояние заметно улучшилось.

При диспансерном наблюдении человек обязан регулярно появляться у участкового психиатра — либо специалисты приходят к нему на дом. Кроме того, его ставят на учет. Обычно такой режим устанавливается для людей, "страдающих хроническими или затяжными расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями". Чаще всего речь идет о заболеваниях с психотическими симптомами — с галлюцинациями и бредовыми идеями или о тяжелых расстройствах личности, когда человек плохо адаптирован к жизни в обществе. Решение о том, чтобы взять пациента на такое наблюдение, принимает не один врач, а целая комиссия.

Если пациент более трех лет находится в устойчивой ремиссии — т.е. не проявляет симптомов заболевания, его снимают с учета (тоже решением комиссии). Но "три года устойчивой ремиссии" не означает, что при улучшении самочувствия вы можете пропасть на три года, а потом прийти и попросить, чтобы вас признали здоровым. Даже в нормальном состоянии надо периодически наведываться к доктору, чтобы он фиксировал все подвижки к выздоровлению.

Как психиатрический диагноз может повлиять на карьеру?

В консультативно-лечебной группе ограничения минимальны. Скорее всего, тот факт, что вы посещали такую группу, скажется на ваших шансах поступить на контрактную службу в армию, в силовые структуры или на госслужбу. Также к этой части вашего прошлого могут обратиться правоохранительные органы, если вы окажетесь как-то замешаны в расследовании. Больше эта информация никому не разглашается — и уж точно она не касается вашего потенциального работодателя.

Но есть нюансы: если вы собираетесь устроиться на работу в крупную корпорацию, существует вероятность, что местная служба безопасности может "пробить" вас и по закрытым медицинским базам. Разумеется, такие действия противозаконны, но, к сожалению, это не всех останавливает. Тут важно взвесить за и против — если вы явно не справляетесь с расстройством своими силами, вы все равно вряд ли задержитесь в корпорации, где к сотрудникам предъявляют жесткие требования.

Если вы попадете в группу диспансерного наблюдения, ограничения будут более серьезными: в частности, у вас возникнут проблемы с получением водительских прав (но, опять же, все решается индивидуально, в зависимости от тяжести расстройства). Впрочем, вряд ли можно назвать это несправедливой дискриминацией — человеку в состоянии тяжелой депрессии или с вероятностью психоза действительно нежелательно садиться за руль.

Также по закону нельзя будет владеть оружием, работать с детьми, быть допущенным на особо опасные работы и занимать должности, требующие высокой материальной ответственности. Ну и о госслужбе тоже можно забыть. Но если вы устроились на допустимую законодательством работу, наличие психиатрического анамнеза никого не касается. Кроме того, это не приговор на всю жизнь: решение о трудовых ограничениях в отношении конкретного человека принимается на пять лет, и его можно пересмотреть. А еще правительство обещает каждые пять лет пересматривать критерии трудовых ограничений в соответствии с достижениями науки.

Как диагноз влияет на признание вменяемости и дееспособности?

Вменяемость и дееспособность — разные понятия: первое используется только в уголовном праве в отношении людей, уже успевших совершить тяжкие преступления, а второе — при заключении любых сделок, как перед заключением договора (если есть сомнения), так и постфактум, если одна из сторон хочет его расторгнуть. Но и тот и другой термины определяют способность человека действовать по собственной воле, контролировать свои действия и осознавать их последствия.

Для оценки и дееспособности, и вменяемости проводится психиатрическая экспертиза. Собираются медицинские документы, фиксирующие состояние человека, и свидетельства со стороны его близких, соседей и работодателей, могут также привлекаться письма и дневники. Все это означает, что эксперты будут смотреть не просто на тяжесть диагноза, но и на течение заболевания, перспективы, склонность к обострениям и адаптированность человека к социальной жизни.

Далеко не все психические расстройства приводят к невменяемости и/или недееспособности — вряд ли агорафобия помешает вам продать дом или поможет избежать тюрьмы, если вы кого-то убили. Даже в тяжелых заболеваниях вроде шизофрении и биполярного расстройства первого типа могут быть продолжительные "светлые периоды", когда человек полностью способен отвечать за свои поступки.

Что выбрать: ПНД или частную психиатрическую клинику?

Если вы подозреваете, что ваши проблемы — из категории "малой" психиатрии (депрессия или повышенная тревожность), "светиться" в ПНД особого смысла не имеет: вы можете получить адекватную помощь у частного психотерапевта. Но если вы начали слышать голоса или у вас сильно путаются мысли, вам могут понадобиться сильнодействующие препараты, доступ к которым может быть затруднен в негосударственных медицинских учреждениях.

Принято считать, что обращение в психиатрический диспансер, даже обращение к врачу-психиатру частной клиники крайне вредно, необоснованно.

Вот какие варианты причин «не-обращения» озвучиваются чаще всего:

1. Обращение обязательно приведет к тому, что «потом будут на него навешивать ярлыки»;
2. «Сделают дураком»;
3. «Сделают овощем»;
4. «Сломают ему жизнь»;
5. «Человека поставят на учет»

Подобные рассуждения – прежде всего от неосведомленности людей о настоящем положении вещей.

1. Про «навешивание ярлыков». Как говорится: язык твой – враг твой. Не стоит делиться информацией об обращении к психиатру с людьми (даже близкими) которые не помогут в проблеме реально, и от которых нежелательная информация может стать достоянием общественности.
2. Про «сделают дураком». Нужно понимать, что психическая болезнь – это болезнь, а «дурак» – это пренебрежительное, а подчас оскорбительное обозначение человека, действия которого не укладываются в представления окружающих. К сожалению, разное поведение людей, определяемое любой болезнью, в нецивилизованном обществе принято обозначать как поведение «дурака». Даже, если это поведение обусловлено не психическим расстройством, а, например, тяжелой операцией, потерей конечностей, обезображиванием лица при травме… «Дураком» делают не врачи-психиатры, а как ни странно, окружающие пациента люди в глазах себе же подобных.
3. Аналогично – про «Сломают ему жизнь».
4. Про «сделают овощем». «Овощ» в понятии малосведущих (и малокультурных) людей – это безвольный человек, либо человек, чьи психические процессы замедленны, вялы, человек непродуктивный в своих делах; зачастую под понятие «овощ» такие малокультурные и малосведущие люди подводят тяжелые психические состояния, обусловленные самой болезнью – состояние апатии, депрессии, абулии, некоторых проявлений психоза. Не осознавая этого, такие люди считают, что человек стал «овощем» в результате приема лекарств, назначенных психиатром. Однако, это грубейшее заблуждение, которое чаще всего и приводит к антипсихиатрическим действиям. Наоборот, больные, принимающие препараты, восстанавливают свое поведение и при грамотном лечении не производят впечатления больного человека. «Овощ» – это аналогичное «дураку» – тоже грубое и пренебрежительное обозначение психически больного человека, который не получает адекватной психиатрической помощи.
5. А вот тут-то самое главное. «Психиатрический учет» – это очень широкое понятие. Не каждое психическое расстройство обусловливает психиатрический учет.

Визиты к психиатру можно разделить на пять больших групп.

1. Консультативная помощь.
2. Лечебно-консультативная помощь по обращаемости, или консультативный учет
3. Диспансерная помощь, или диспансерный учет.
4. Активное диспансерное наблюдение.
5. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение.

Давайте по порядку. Речь идет о психиатрических учетах, реализуемых государственными учреждениями здравоохранения.

Консультативная помощь – это деятельность врача-психиатра, обеспечивающая любому человеку информацию. Такое возникает в случае необходимости, например, получить заключение о состоянии здоровья (на вождение, ношение оружия, заключение для медико-социальной экспертизы по общему заболеванию, и т.п.). Часто за консультативной помощью обращаются родственники больных, при подозрении у них психического расстройства, для решения каких-либо иных вопросов, где, по их мнению, необходимо участие врача-психиатра. Консультативная помощь ни в коем случае не подразумевает постановку на учет, а подразумевает получение информации, справки.

Лечебно-консультативная помощь (помощь по обращаемости) – это психиатрическая помощь, аналогичная в обычной поликлинике. При подобном обращении врач оценивает психическое состояние, тяжесть состояния и определяет необходимость учета. Для некоторых состояний достаточно одно- двухкратного обращения для получения необходимой помощи, для некоторых состояний необходимо более длительное наблюдение. И в этом случае появляются варианты психиатрического учета: консультативный и диспансерный.

Консультативный учет подразумевает курирование пациентов, психическое состояние которых стабильное и контролируемое пациентом в домашних условиях без посторонней помощи. При этом, пациент изначально до обращения не совершал общественно опасных действий, у него отсутствуют суицидальное поведение, психотические расстройства (бред и галлюцинации). На консультативном учете находятся пациенты с невротическими расстройствами (неврастения, обсессивно-компульсивные расстройства, тревожные расстройства, ипохондрические расстройства). После визита к психиатру, получения рекомендаций пациенту назначается явка в пределах определенного времени, для консультативного учета временной предел составляет 3-6 месяцев. В случае неявки пациент приглашается на прием письмом. В случае отсутствия обращения пациента к психиатру в течение года пациент снимается с консультативного учета.

Консультативный учет у психиатра не приводит к ограничениям жизнедеятельности пациента. Любые вопросы, касаемые получения справок, допуска к разным видам деятельности и т.д. в этом случае решаются сугубо индивидуально.

Диспансерный учет – подразумевает курирование пациентов с нестабильным психическим состоянием, которое трудно контролировать в домашних условиях и/или без посторонней помощи. Для таких пациентов свойственны спонтанные обострения симптоматики, даже при условии адекватной терапии. Таким пациентам свойственно, например: перенесение психозов с галлюцинациями, бредом, суицидальное поведение, грубые расстройства памяти и интеллекта. Диспансерному учету подлежат пациенты с шизофренией, аффективными расстройствами (например, биполярное аффективное расстройство), стойкие выраженные органические расстройства, пациенты с умеренной и глубокой умственной отсталостью. Таким пациентам назначается определенный график визитов к врачу, либо посещение пациента врачом на дому. Заболевания находящихся на диспансерном учете пациентов, как правило, ограничивают их в жизнедеятельности (получении допусков; как правило, эти пациенты имеют инвалидность по психическому заболеванию). Иногда бывает так, что при стабилизации состояния пациент переводится с диспансерного учета на консультативный.

Активное диспансерное наблюдение – это курирование пациентов, находящихся на диспансерном учете и совершивших по болезненным мотивам общественно опасные действия или суицидальные попытки. У таких пациентов более жесткий график визитов к психиатру; помощь врача-психиатра таким пациентам определяется особенностями их психического состояния в соответствии Формулой общественной опасности.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение – это принудительная мера медицинского характера, которая назначается решением суда тем больным, которые по болезненным состояниям совершили противоправные действия. Назначение мер медицинского характера в виде принудительного лечения регламентируется рядом статей Уголовно-Процессуального кодекса, освобождающих психически больного от уголовной ответственности за действия, в отношении которых он признается "неспособным в полной мере понимать и осознавать непосредственную опасность для окружающих", то есть, выражаясь юридическим языком, признается невменяемым.

В настоящее время при развитии альтернативной помощи, наличия врача-психиатра в частных клиниках важно знать, что в частной клинике могут наблюдаться пациенты разного типа психиатрического учета. Однако, деятельность врача-психиатра частной клиники сводится к курированию диспансерных пациентов при условии доверия и комплайенса со стороны пациента – аналогично со всеми другими пациентами частной клиники. Можно наблюдать такую картину (мой опыт – не исключение): пациенты, подлежащие диспансерному учету часто предпочитают наблюдаться у частнопрактикующего врача-психиатра. В этом случае пациент ставится в известность о том, что ему будет оказана любая лечебно-консультативная помощь в рамках частной клиники. Но: решение всех экспертных вопросов, получение допусков, принудительное наблюдение и лечение лежит вне пределов компетенции частной клиники, и поэтому ему в этих случаях придется обращаться в и становиться на учет в диспансер.

Итак, подытожим вышесказанное:

Психиатрический диспансерный учет – прежде всего касается пациентов с выраженными психическими расстройствами, трудноконтролируемыми в домашних условиях и/или без постороннее помощи, а также психиатрических пациентов, совершивших общественно опасные и/или противоправные действия.

Во всех остальных случаях – обращение к врачу-психиатру не ведет к постановке на учет.

Врач-психиатр частной клиники не ставит на учет. Пациент может наблюдаться у этого врача без постановки на учет. Но: частнопрактикующий врач-психиатр может порекомендовать психиатрический учет в случае особенностей психического состояния и порекомендовать обращение в психиатрический диспансер для решения комиссионных и экспертных вопросов, если их невозможно разрешить в условиях частной клиники.

Представления о том, что является, а что не является психическим расстройством, меняются вместе с развитием науки. 20 лет назад социофобия не признавалась психическим расстройством, а люди, страдавшие этим недугом, считались просто особо застенчивыми.

Четыре из десяти позиций в списке основных причин потери трудоспособности в развитых

странах занимают психические расстройства.

Самые распространенные психические расстройства – это так называемые тревожные

состояния: паническое расстройство, невроз навязчивых состояний, посттравматический стресс

и различные фобии (страхи).

Самыми распространенными психическими заболеваниями позднего возраста являются депрессия

и болезнь Альцгеймера.

1,67 млн человек состоят в нашей стране на психиатрическом учете.

90% людей, совершающих самоубийства, страдают депрессией или другими психическими заболеваниями, либо находятся в наркотической или алкогольной зависимости.

Один из 33 детей и один из 8 подростков страдает депрессией.

Лишь 2–4% людей с психическими нарушениями в США попадают к психиатру. Большинство наблюдается у семейных врачей.

В 2–3 раза выше распространенность психических расстройств среди городского населения, чем среди сельского.

38 млн человек в нашей стране страдают различными расстройствами «додиспансерного» уровня и в подавляющем большинстве случаев лечатся у врачей общей практики.

Около 900 тысяч – столько, по оценкам ВОЗ, в России больных шизофренией.

В большинстве случаев психические заболевания проявляются до 25 лет, но заболеть люди могут и в 40–50 лет. Психиатры называют это «поздним дебютом».