Врач-хирург, заведующий отделением эндокринной и метаболической хирургии Московского Клинического Научного Центра, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Сфера профессиональных интересов: общая хирургия, лапароскопическая хирургия, эндокринная и метаболическая (бариатрическая) хирургия.

7% всех случаев метастазированного рака сердца вызывает рак щитовидки. Это вызвано тем, что левая доля щитовидной железы находится не особенно далеко от сердца. Развитие на ней рака с метастазами способно поразить все близлежащие органы, в том числе и сердце. Кроме сердца доказана взаимосвязь щитовидки и молочных желез. Какая доля претерпевает патологические дисфункции, с той стороны и больше реагирует молочная железа. Связь щитовидки и разных форм мастопатии давно уже выявлена и подтверждена.

Левая доля щитовидки

Щитовидка находится впереди от трахеи на лицевой поверхности шеи. В ней различают правую, левую доли, а также перешеек их соединяющий. Кроме этого у 15% людей существует еще пирамидальная добавочная доля. Правая и левая половины железы обычно в здоровом состоянии одинакового размера, однако у многих людей правая может быть немного больше левой, что также является состоянием нормы. Вызвано это тем, что в период внутриутробного развития правая начинает функционировать немного раньше левой. Размер левой части щитовидки, как и правой, у взрослого здорового человека составляет в длину 4см, в ширину – 2см. Толщина равна 2см. У 1% людей левая доля может отсутствовать.

Каждая доля состоит из огромного количества фолликул размером от 20мкм до 300мкм. Стенка фолликула состоит их А-клеток — тироцитов. Внутри фолликул заполнен жидким коллоидом, в котором находится тиреоглобулин — специальный белок, используемый А-клетками для синтеза гормонов. А-клетки захватывают из крови йод, перемещают его в полость фолликула, где и образуются гормоны.

Также в щитовидке находятся В и С-клетки. С-клетки или парафолликулярные вырабатывают только кальцитонин. Повышение его уровня наблюдается при медуллярном раке карциноме.

Заболевания

Левая доля щитовидки подвержена тем же заболеваниям, что и правая. Патологии могут развиваться как по отдельности в разных половинах, так и во всей железе в целом. Например, диффузное увеличение ткани, происходящее преимущественно от йодной недостаточности возможно и в объеме всей железы и в объеме отдельно взятой части.

Если увеличена левая доля щитовидной железы, самая банальная причина — нехватка йода в организме. Длительно тянущийся йододефицит постепенно приводит к гиперплазии ткани, которая вполне может распространиться с одной стороны на другую. При левосторонней гиперплазии щитовидки, если увеличение достигло 3 стадии, визуально заметно ассиметричное изменение шеи, выпячивание в левую сторону.

Кроме диффузного увеличения доли в ней могут встречаться разнообразные узловые образования. Узловые образования в щитовидке являются самыми часто диагностируемыми патологиями.

1. Киста — это узел левой доли щитовидной железы имеющий четкие контуры, соединительную капсулу, заполненный жидкостью. Кисты — это доброкачественные медленно растущие образования, которые не причиняют никакого дискомфорта и протекают бессимптомно.
2. Коллоидное узловое образование левой доли щитовидной железы — это обычные увеличившиеся в размере фолликулы. Они также растут достаточно медленно и не нарушают нормальное функционирование железистого органа.
3. Аденома — доброкачественное образование, сопровождается отеком тканей. У аденомы есть фиброзная капсула и она продуцирует гормоны.
4. Злокачественный узел отличается неоднородной структурой, имеет нечеткую форму и обладает способностью прорастать в рядом расположенные ткани. Злокачественная опухоль плотная на ощупь и быстро растет. В период метастазирования наблюдается увеличение шейных лимфоузлов. Существует несколько видов рака щитовидки: фолликулярный, папиллярный, медуллярный, анапластический.

Если узлы достигают значительных больше 3см размеров, они начинают оказывать воздействие на соседние органы. У больных могут возникать жалобы на удушье, нарушения глотания, изменение тембра голоса. Кисты могут нагнаиваться, если в них попала инфекция. В этом случае начинается острый воспалительный процесс в щитовидке, сопровождающийся повышением температуры, интоксикацией, резкой болезненностью в зоне измененного узла.

Диагностика

Основным методом диагностики состояний и новообразований щитовидки остается УЗИ, которое можно выполнять пациентам любого возраста. Обследование позволяет определить размер, структуру и тип новообразования. Узлы маленьких размеров до 1см, обычно находят на УЗИ и дальше не обследуют, если они не растут. Небольшие узлы могут сами появляться и уменьшаться. При достижении узлом размера больше 10мм проводится тонкоигольная биопсия для его диагностики.

Для проведения биопсии в полость образования под контролем УЗИ вводится тонкая иголка, через которую откачивается небольшое количество содержимого. Жидкость отправляется на цитологическое/гистологическое исследование.

Кисту левой доли щитовидной железы можно попробовать удалить методом склерозирования. Делается биопсия образования под контролем УЗИ и откачивается содержимое. Затем до полного наполнения полости в кисту вводится 96%-ный этанол. Под его воздействием в капсуле запускаются деструктивные процессы, приводящие к разрушению образования. Недостаток этого метода заключается в том, что в 50% случаев узел может рецидивировать, буквально в течение одной недели вырастая до первоначального размера.

Сцинтиграфия – сканирование ткани щитовидки после введения РФП — радиоактивных изотопов йода или технеция в организм пациента, помогает определить гормональную активность узла и состояние здоровой ткани. В зависимости от уровня накопления изотопа, обнаруженные узлы различаются на:

• теплые – в которых поглощается столько же РФП, сколько и в здоровых тканях;
• горячие — поглощается больше изотопа;
• холодные — изотоп не накапливается. В 10-15% случаев это свидетельствует о развитии аденокарциномы.

При подозрении на наличие онкообразования выполняются рентгенографические исследования:

• пневмография, показывающая распространение опухоли;
• ангиография, демонстрирующая особенности кровоснабжения.

Лечение

Наиболее эффективным методом лечения считается операционное хирургическое вмешательство. Показаниями к резекции или даже удалению половины железы может стать как один очень крупный узел, препятствующий нормальному дыханию и работе пищевода, так и большое количество мелких узлов (обычно больше 6). При наличии доброкачественного образования проводится удаление левой доли щитовидной железы. Если образование носит злокачественный характер, удаляется весь орган с прилегающими тканями и лимфоузлами.

Если выявлено фолликулярное образование, инструментальные методы обследования — УЗИ, биопсия и сцинтиграфия не в состоянии установить его природу — доброкачественная или злокачественная. В этом случае проводится оперативное вмешательство во время которого образец ткани органа посылается на гистологическое исследование по результатам которого определяется объем удаляемой ткани.

Операция по удалению одной доли носит название гемитиреоидектомия. Обычно вместе с ней, удаляется также перешеек. Современная медицина применяет новый способ хирургического удаления доли — через разрез на подмышечной впадине. Разрез делается на пораженной патологией стороне. Врач через разрез при помощи специального инструмента проводит мобилизацию и удаление пораженного участка. Это позволяет избежать повреждения тканей и мышц шеи и не наносит косметический ущерб пациенту.

Как правило, после гемитиреоидектомии функция органа не нарушается. Выработку гормонов в полном объеме берет на себя оставшаяся половина органа.

Прогноз при образованиях в щитовидки зависит от их гистологической структуры. При доброкачественных узлах вполне вероятно полное выздоровление. При кистозных изменениях могут возникать рецидивы патологии. В случае обнаружения онкообразований прогноз зависит от опухоли и степени ее распространения — раннее выявление и удаление опухоли могут стать залогом полого выздоровления, а случаи запущенной адено-карциномы обычно заканчиваются летально.

Удаление доли щитовидной железы называется гемитиреоидэктомией. Эта операция стала чаще использоваться, так как помогает сохранить часть работающего органа. Показана при тиреоидите, доброкачественных опухолях, узлах, начальных стадиях рака. О том, какие варианты может предложить врач, как нужно подготовиться к удалению и чего ожидать после операции, читайте в нашей статье.

Читайте в этой статье

Причины для удаления доли щитовидной железы

Распространенность болезней щитовидки возрастает. После сахарного диабета они находятся на втором месте среди эндокринной патологии. Операция назначается только в том случае, если лечение медикаментами не дало эффекта или есть угроза для ухудшения состояния пациента. Правая или левая доля щитовидной железы обычно удаляются вместе с перешейком между ними. К показаниям для хирургического лечения относятся:

• Злокачественная опухоль на ранней стадии.
• Узел, который не уменьшается, а продолжает расти, достиг размера 3 см, в нем есть отложения кальция. Эти признаки указывают на возможное раковое перерождение.
• В одной доле находится несколько узлов.
• Длительное хроническое воспаление с уплотнением ткани (фиброзный тиреоидит Риделя). Существует риск злокачественного процесса, сдавления трахеи и пищевода.
• Крупная железа смещает соседние ткани, есть затруднения при глотании, дыхании, видимый косметический дефект.
• Зоб расположен за грудиной и нарушает кровообращение.
• Доброкачественная опухоль, аденома с повышенной функцией железы, тиреотоксикоз при болезни Грейвса с устойчивостью к медикаментам.
• Киста или узел, по поводу которых нельзя провести энуклеацию (вылущивание из капсулы), так как остальная ткань изменена.

Операция по удалению доли щитовидки может быть проведена и повторно. Такая необходимость возникает при рецидиве зоба. В таких случаях второе вмешательство проводится для полного извлечения ткани железы либо от второй доли остается часть около 2 г. Она располагается в области околощитовидной железы или нерва, отвечающего за смыкание голосовых связок. Осложнения при этом варианте бывают чаще, чем при первой операции.

А здесь подробнее о том, что будет после удаления щитовидной железы.

Противопоказания к оперативному вмешательству

Пациентам не требуется хирургическое лечение, если нет сомнений в том, что опухоль является доброкачественной, а ее размеры и всей железы в целом не увеличиваются. К временным противопоказаниям для удаления доли относится обострение хронических сопутствующих болезней или инфекционный процесс. В таких случаях операция откладывается до выздоровления.

Если есть признаки распространения раковой опухоли за пределы доли, на соседние ткани, то потребуется более радикальное вмешательство. Необходимо удаление не только всей щитовидной железы, но и лимфатических узлов. Такой вариант называется полной тиреоидэктомией с лимфодиссекцией.

Варианты проведения операции

Существует стандартная методика операции с доступом через переднюю поверхность шеи. Разрез проводится на 2 см выше яремной ямки и имеет длину около 6-8 см. Для того чтобы уменьшить время операции, потерю крови и последствия при удалении доли, в крупных клиниках используется видеоэндоскопический способ.

Для него нужен мини-разрез, а само извлечение ткани проходит под контролем видеокамеры. Это помогает выполнить точные действия в операционном поле и избежать большинства осложнений. Из-за меньшей травматичности видеоассистированных вмешательств быстрее и менее болезненно проходит реабилитация.

Метод показан только при доброкачественном процессе или раке, который относится к менее злокачественному – высокодифференцированному. Не назначается при повторной операции или после облучения щитовидной железы.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Перед тем, как эндокринолог выдаст направление на оперативное лечение, необходимо пройти полное обследование. Это убережет от многих негативных последствий как в ходе операции, так и по ее завершению. В минимальный комплекс исследований входят:

• УЗИ щитовидной железы;
• тироксин и тиреотропный гормон гипофиза;
• общие анализы крови, мочи, коагулограмма, определение группы, резуса, реакции Вассермана (на сифилис), ВИЧ-инфекции;
• флюорография, ЭКГ.

При наличии узла должна быть проведена тонкоигольная биопсия. Если есть сомнения в диагнозе, то дополнительно необходима томография и радионуклидное сканирование – сцинтиграфия.

Если у больного отмечаются выраженные проявления тиреотоксикоза – одышка, учащенное сердцебиение, потеря веса, то необходимо привести гормональный фон в норму.

Это объясняется тем, что после удаления доли гормоны, содержащиеся в железе, поступают в кровь, может быть тяжелое нарушение кровообращения. Для этого применяют препараты, блокирующие работу железы (Эспа-карб, Мерказолил), сердечные средства, тормозящие влияние тироксина на сердце и сосуды – Анаприлин, Конкор.

Как проходит удаление доли щитовидной железы

После разметки кожи проводится обезболивание (общий наркоз). В зависимости от выбранного метода выполняется обычный разрез или мини. Затем после прохождения к щитовидной железе хирург осматривает прилежащие ткани и лимфатические узлы. Возвратный нерв и околощитовидные железы выделяют и стремятся их обойти. Отсекается пораженная доля, перешеек и останавливается кровотечение.

После установки дренажа для оттока жидкости кожа сшивается особым косметическим швом. Весь этот процесс занимает около часа, при эндоскопических методах он короче примерно на 15-20 минут. По окончанию операции пациента переводят в палату для последующего наблюдения.

Реабилитация после операции и диета для больного

Основными дискомфортными ощущениями является болезненность в области шеи при движениях, напряженность мышц, отечность. При разговоре и приеме пищи первое время отмечаются затруднения. Пациентам назначают обезболивающие и противовоспалительные средства, обычно достаточно обычных таблеток, реже нужны сильнодействующие препараты в уколах.

Первые дни (3-5) необходимо, чтобы консистенция блюд была полужидкой, а их температура – комнатной. Разрешены:

• супы,
• овощное пюре,
• протертое отварное мясо, рыба,
• кисель,
• йогурт,
• ряженка,
• нежное творожное суфле,
• паровой омлет.

Затем к ним может быть добавлены рубленые мясные, рыбные изделия, приготовленные на пару, а также соки, разбавленные водой, каши. Все блюда готовят без приправ и специй, кислоты, чтобы не раздражать слизистую оболочку ротовой полости, так как это усиливает отечность и боли.

К концу первого месяца обычно происходит полное или частичное заживление, что является показанием для снятия ограничений в питании. Диета после удаления доли должна быть построена с учетом снижения функции щитовидной и паращитовидных желез. Поэтому в рационе необходимы:

• кальций – молочные продукты, зелень, брокколи, кунжут;
• йод – морская капуста, треска, камбала, фейхоа, хурма;
• продукты, оказывающие послабляющее действие – тыква, чернослив, свекла, соки из овощей, абрикосов;
• ограничение фосфора из мяса, азотистых соединений из бульонов, консервов;
• контроль за поступлением соли – не больше половины чайной ложки в день для добавления в готовые блюда.

Безоперационные методы удаления доли органа

В качестве альтернативы операции может быть проведено разрушение узла (деструкция). В некоторых случаях это помогает избежать удаления доли. Способ применяют нечасто, так как эндокринологи отмечают рецидивы заболеваний после внутритканевого введения этилового спирта, воздействия на узел лазерным излучением или прижигания радиоволнами.

При этом спиртовая деструкция может уменьшить размер при крупном образовании у 75% больных. Радиочастотные волны оказались эффективны только при диаметре узла до 2,5 см, а лазерная терапия дает устойчивый результат примерно у 20-25% пациентов. К показанию для безоперационных методов лечения относится наличие автономно функционирующего узла, который вырабатывает большое количество гормонов, а также сдавливает ткани шеи.

Этот способ чаще всего используют:

• для пожилых пациентов;
• при невозможности радикального удаления доли;
• у пациентов с нарушением кровообращения, работы сердца, которые не позволяют применить общий наркоз;
• в случае отказа больного от операции.

Спиртовая деструкция щитовидной железы

Особенности жизни после удаления щитовидной железы

После того, как основная отечность спала, уменьшилась болезненность, состояние пациентов улучшается. Внешние изменения могут быть на протяжении первого месяца, а затем форма шеи приобретает нормальные очертания. Основная проблема заключается в изменениях гормонального фона. Хотя гемитиреоидэктомя относится к органосохраняющему виду операций, но обычно из-за активного узла удаленной доли оставшаяся ткань работает слабо.

Поэтому всем прооперированным необходимо исследование уровня гормонов и применение при наличии показаний левотироксина. Помимо этого, нередко происходит изменение уровня кальция в крови из-за повреждения околощитовидных желез. При его снижении следует обратить внимание на поступление с пищей, а также принимать препараты в комплексе с витамином Д (например, Кальцемин).

Последствия удаления правой или левой доли щитовидки

Даже успешно проведенная операция сопровождается последствиями, а из-за особенного расположения щитовидной железы вблизи нервных и сосудистых путей возможны и специфические осложнения.

Гормоны

Если имеется недостаточность тироксина, то для замещения его нехватки назначается аналог в таблетках – левотироксин (Эутирокс). Он помогает избежать тяжелых обменных нарушений:

• выпадения волос, сухости кожи;
• замедления ритма сердца;
• накопления жидкости в околосердечной, легочной полости;
• отечности;
• повышения веса тела.

Если игнорировать применение гормона, то имеется риск развития гипотиреоидной комы, которая опасна для жизни. Таблетки нужно пить в индивидуально подобранной дозе и самостоятельно не менять назначения врача. Ни один из народных методов не поможет больному, которому нужна гормональная терапия.

Если одновременно с левотироксином нужно принимать и другие медикаменты, то перерыв между ними не может быть меньше 3 часов.

Остаточные явления в виде рубца на шее зависят от того, насколько обширной была операция, а также индивидуальной склонности к формированию грубой рубцовой ткани. Чаще всего шов малозаметен, а при эндоскопических методах через время его увидеть сложно. Для улучшения заживления могут быть рекомендованы местные средства (например, Солкосерил гель), а для смягчения шрама препарат Контрактубекс.

Повреждение сосудов и нервов

Так как через шею проходят все главные артерии для питания головного мозга, а также имеется разветвленная сеть нервных волокон, то даже при высокой квалификации врача могут быть задеты важные структуры.

Предрасполагающими факторами осложнений бывают:

• ранее проведенные операции на шее;
• повторное хирургическое лечение;
• атипичное расположение железы;
• изменения в соседних лимфоузлах;
• врожденные особенности строения;
• ожирение.

Кровотечение при операции возникает также из-за обильного кровоснабжения щитовидной железы, особенно при ее повышенной функции. Для ликвидации потери жидкости внутривенно вводят плазмозамещающие растворы. Если появляется анемия, то показаны витамины, препараты железа. При полноценном питании с общей слабостью, одышкой и учащенным пульсом удается достаточно быстро справиться.

Повреждение возвратного нерва бывает в 3/4 всех операций. Его волокна участвуют в проведении сигнала к гортанным мышцам. Последствиями нарушения их функции бывают:

• изменения голоса – хриплый, тихий;
• затруднение глотания – поперхивание при еде;
• покашливание;
• ночной храп.

Часть из таких осложнений со временем исчезает, но для пациентов, профессия которых предусматривает хорошее владение голосом, могут быть более серьезные последствия. Учителя, певцы, дикторы, актеры могут столкнуться с необходимостью смены вида деятельности.

Смотрите на видео о том, как жить без щитовидной железы:

Повреждение околощитовидных желез

Эти структуры расположены по задней поверхности щитовидки. Если операция затрагивает одну долю, то оставшихся парных желез достаточно для поддержания нормального уровня кальция в крови. Если их функция снижена, то появляются судорожные подергивания мышц, сердцебиение, приливы жара. Полное удаление может быть опасно спазмами дыхательной мускулатуры, мышц гортани.

Для ликвидации осложнения нужно применение кальция в таблетках, а также его поступление с пищей. Лучшему усвоению минерала помогает витамин Д. В ежедневном рационе нужны молочные продукты, желток яиц, рыба. Чтобы правильно определить потребность в кальции, нужен контроль его содержания в крови.

Как избежать негативных последствий операции

От работы щитовидной железы зависит функционирование всего организма. После операции меняется гормональный фон, поэтому важно пройти анализы и необходимую диагностику для подбора лечения. При соблюдении рекомендаций по заместительной терапии возможно вести обычный образ жизни.

Чтобы избежать ожирения, которое нередко возникает при низком уровне гормонов, в питании нужно отдавать предпочтение овощам, нежирному мясу, рыбе, кашам и хлебу из цельных зерен. Ограничиваются сладости, мучные изделия, жирные мясные продукты, переработанная пища.

Пациенты после удаления доли остаются под наблюдением эндокринолога. В первое время анализы сдают не реже 1 раза в 3 месяца. Периодически необходимо УЗИ щитовидной железы. При доброкачественном процессе и вовремя удаленной раковой опухоли прогноз чаще всего благоприятный.

А здесь подробнее об операции при диффузном токсическом зобе.

Удаление доли щитовидной железы показано при опухоли, зобе, тиреоидите, узлах. Операция может быть обычной и эндоскопической. Как альтернатива используется безоперационная деструкция узла. После операции возможны осложнения – кровотечение, повреждение возвратных нервов. Больным необходимы контрольные анализы на гормоны, УЗИ. Всем рекомендуется диета, а при необходимости назначается заместительная терапия.

В большинстве случаев после удаления щитовидной железы (доли или полного оргнана) при правильной терапии гормонами пациенты ведут максимально полноценный образ жизни. Шов малозаметен, шея приобретает нормальные размеры, боли уходят вскоре после операции. Лечение пожизненное, дают инвалидность.

Фолликулярная опухоль щитовидной железы может быть доброкачественной аденомой или злокачественным образованием. Причины – недостаток йода, наличие негативных внешних факторов. Подозрение врача вызовет цитологическая картина. Лечение возможно без операции, но в основном удаление – самый надежный метод.

Если обнаружен быстрорастущий диффузно-узловой зоб, то следует все же взвесить все за и против удаления, поскольку последствия довольно серьезные. Показаниями к хирургическому решению становится отсутствие реакции узла щитовидной железы на медикаменты. После может возникнуть рецидив.

Довольно безопасный метод лечения даже если выявлен рак – радиойодтерапия щитовидной железы. Показания к назначению довольно обширные, может дополнять лечение после удаления. Последствия и осложнения бывают крайне редко. Что лучше – операция или радиойодтерапия?

Если выявлен диффузный токсический зоб, операция становится шансом на спасение жизни. Может быть проведена эндоваскулярная операция на щитовидной железе, может быть более малоинвазивная. Но в любом случае требуется восстановление после.